Pedido de Farmacia Online

Para proceder con su orden, le pedimos que por favor complete la información requerida debajo.

Tras haber recibido este formulario, lo contactaremos a la brevedad para enviarle un presupuesto y confirmar su solicitud de pedido.

¡Gracias!

Lo saluda atte.

Equipo de Farmacia

DATOS DE CONTACTO

Nombre

Apellido

DNI

Teléfono/Celular

SOBRE SU PEDIDO

Formato

Selecciona una opción

Particular

Obra Social/Prepaga

Ambos: Particular y Obra Social/Prepaga

PARTICULAR

Completar información sobre pedido particular si aplica:

OBRA SOCIAL/PREPAGA
Completar datos del afiliado/a

Si los datos de contacto difieren de los de afiliado por favor complete este espacio:

DNI

Teléfono

¿Presenta recetas? Por favor, adjúntelas.

Subir archivo

Modalidad de entrega deseada

Selecciona una opción

Retiro en sucursal

Envío a domicilio

Llenar datos de envío si aplica

Dirección

Ciudad

Provincia

Código postal

Método de pago

COMENTARIOS

Por favor, utilice este espacio para realizar consultas o agregar aclaraciones sobre su solicitud.

¡Gracias por tu mensaje!